当前，慢性肾脏病已成为我国公共卫生面临的突出问题。世界卫生组织数据显示，全球约8.5亿人患有肾脏疾病；我国慢性肾脏病患病率达10.8%，终末期肾病患者超过300万。由于早期症状不明显，许多患者确诊时已处于中晚期，既影响个人健康，也加重医疗体系负担。 黄浦区五里桥街道的义诊现场，瑞金医院肾内科主任谢静远教授指出，现代医学正从单一器官治疗转向多系统协同干预，CKM综合征的提出，正是基于心脏、肾脏与代谢疾病之间的相互作用。临床研究表明，糖尿病患者发生慢性肾脏病的风险是普通人群的2.6倍；若合并高血压，肾功能恶化速度将增加40%。 这种相互影响在社区尤为常见。五里桥社区卫生服务中心主任陈珉介绍，辖区常住人口中，高血压、糖尿病等慢性病患者占比达28%，其中约15%存在不同程度的肾功能异常。以往在传统诊疗模式下，患者往往需要频繁前往三甲医院进行血透治疗，平均每周3次、每次往返加治疗耗时约4小时，治疗依从性因此降至60%以下。 针对此问题，医联体机制开始发挥作用。自2021年起，该中心与瑞金医院建立“双下沉”合作模式：一上，三甲医院专家定期到社区开展诊疗与带教；另一方面，社区医护人员到上级医院接受系统培训。目前已完成6名专科医护人员的进阶培养，社区尿毒症筛查准确率提升至92%。 即将落成的社区血透中心，成为分级诊疗向前迈出的关键一步。中心规划设置10个透析单元，配备智能化水处理系统和远程会诊平台，可覆盖辖区80%的维持性血透患者需求。瑞金医院也将建立“绿色转诊通道”，对疑难病例开展双向转诊。据测算，该举措每年可为患者节省交通、陪护等间接医疗成本约150万元。 在防控策略上，专家团队提出三级预防体系：对高危人群开展年度尿微量蛋白筛查；对早期患者加强生活方式干预；为终末期患者提供社区化替代治疗。试点数据显示，该模式可使疾病进展速度减缓37%，患者生存质量评分提高21个百分点。
慢性肾脏病防治的关键，是把“沉默的风险”转化为“可监测的指标”，把“被动治疗”前移为“主动管理”。当专科资源通过医联体下沉到社区，当筛查与随访成为日常，当透析服务在家门口更可及，居民得到的不仅是便利，更是更早的风险识别与更可持续的健康管理。这类以基层为支点的实践，值得在更大范围内持续完善与推广。