在美国，2010年推出的奥巴马医改原本打算通过扩大覆盖面和控制成本来保护低收入人群，但这个改革从一开始就遭到了强烈的反对，很多核心规定到了2017年已经名存实亡。而随着疫情期间的补助政策在2025年底即将到期，预计会有数百万人的保费大幅上涨，甚至面临保障中断的危机。对于那些没有医保、刚刚失去工作或者本身就有药物滥用问题的人来说，高昂的医疗费用很容易把他们压垮。曾在美国多个地方生活的华人朋友提到，在肯塔基州或马萨诸塞州这样的地方看病往往得等上几个星期，医生为了缓解症状会给患者开大量止痛药，甚至是容易成瘾的阿片类药物。这种模式不仅埋下了药物滥用的隐患，部分年轻人甚至把它当成一种社交符号。在紧急情况下，医保能不能用其实很大程度上取决于医生选择了哪家医院。如果被送到非合作网络的医院急救，就算手里有保险，也可能拿不到赔付。住在马萨诸塞州的C先生说过，“敢不敢叫救护车”完全看有没有足够的保险——有保险可能只需自付一两百美元，没保险则可能面对数千美元的账单。这种经济压力往往会引发连锁反应：信用受损导致租房和求职困难，最后形成“因病致贫”的恶性循环。而且商业保险条款非常复杂，保险公司利用细则拖延甚至拒赔的情况并不少见。C先生举了一个例子：一个二十多岁的乳腺癌患者竟然因为“年龄太轻不符合常见发病规律”这样荒谬的理由被拒赔，这就暴露出了制度执行中的随意性和不公。 面对这种情况，美国并没有像很多发达国家那样建立一个全民统一的公共医疗保险制度。政府主导的Medicare和Medicaid只覆盖特定的老年、残疾或低收入群体，其余大部分人主要依赖雇主提供的团体保险或者个人购买的商业保险计划。这种高度市场化的模式导致了一个明显的“准入”壁垒：有足够保险的人可以获得相对可承受的自付费用，而没保险或者保险不足的人就直接暴露在全额自付的风险之下。一位曾在马萨诸塞州留学的人指出，这种“有无”之间的巨大差距直接决定了一个家庭面对疾病时的生死存亡。此外，美国医疗体系的服务供给模式也存在很大问题。大家反映说，这里的医疗逻辑往往侧重于急性期“保命”，而对于系统性治疗、长期管理和康复跟进则因资源紧张、预约周期长而变得很难获得。生活在肯塔基州的S先生表示，通过私人医生预约非紧急病症通常得等上两三周时间。C先生也提到，从门诊到检查再到复诊，各个环节往往以“月”为单位来等待。 长期失业者、无保险者、伴有药物滥用问题的人，以及失去医保保障的退伍军人最容易滑向这个“斩杀线”的边缘。这些群体缺乏稳定的经济缓冲和保险屏障，一旦遭遇重大疾病，累积的医疗支出很容易把他们彻底压垮。更让人担忧的是社会安全网的残缺。美国医疗体系所呈现的“斩杀线”现象反映了高度市场化、碎片化的制度设计在民生领域的问题。它揭示了在缺乏普惠性公共保障的前提下，医疗作为基本需求是如何异化为经济风险的——不仅加重了中产阶级的隐性焦虑，还把弱势群体推向了系统性风险的边缘。一次昂贵的医疗账单可能不足以瞬间摧毁一个稳固的中产家庭，但它绝对是压垮骆驼的关键稻草之一。如何平衡市场效率与社会公平、构建更具韧性与包容性的医疗保障网络，是美国亟待解决的长期课题。这次疫情中暴露出来的问题也给全球公共卫生治理提供了反思的机会。