问题——慢病随诊随访环节“信息不对称”突出，老年群体就医决策成本高；来自科协界别的市政协委员、北京癌症防治学会副理事长兼秘书长张鹊调研中发现，部分老年慢病患者在随访或复诊阶段常常困惑于“挂哪个科、找哪位医生、检查哪些项目、治疗怎么持续”。对不少老年人而言，医疗资源分布、专科分工与管理流程较为复杂，尤其在病情相对稳定但需要长期管理的阶段，容易出现随访中断、用药不规范、生活方式干预难以落实等问题。 原因——智慧化工具供给与老年需求不匹配，慢病管理链条衔接不足。张鹊认为，我国智慧化慢病管理模式总体仍处在探索阶段，可用工具相对有限；一些互联网端工具在交互设计、操作路径、提示方式诸上对老年人不够友好，影响使用意愿与管理效果。同时，慢病管理强调长期、连续与综合，涉及院内诊疗、院外监测、社区随访、健康教育等多个环节。一旦缺少统一入口与标准化流程，信息就容易分散、重复采集，跨机构协同也难以顺畅，闭环管理难以形成。 影响——慢病管理质量与效率受限，可能带来并发症风险与医疗负担上升。慢性病通常需要长期用药、定期复查和生活方式调整。若患者对疾病认识不足、依从性管理不到位，可能加速病情进展，增加严重并发症发生风险。同时，重复就诊、无效检查或延误干预也会推高医疗成本，给家庭和社会带来持续压力。对城市医疗体系而言，若大量本可在社区管理、通过随访巩固疗效的需求回流到大医院，也可能加剧资源挤兑，不利于分级诊疗目标落地。 对策——建设一站式智慧化老年慢病管理服务平台，推动“诊前—诊中—诊后”全流程协同。张鹊建议，围绕老年人群特点对既有平台开展适老化改造，降低操作门槛，优化界面与流程提示，提升可用性与可及性。在此基础上，构建涵盖智慧导诊、预问诊、诊疗服务、慢病综合管理与随访等模块的一站式平台，实现分级诊疗的智慧化联动。 一是完善诊前分流与信息采集机制。平台可根据患者对症状的描述推荐挂号科室，并在就诊前智能采集病情要点，梳理“一诉五史”等核心信息，帮助医生更快掌握情况，提高问诊效率。 二是强化诊后个体化干预与健康教育。围绕检查结果及患者体质特点，系统可生成生活方式、饮食、用药等个性化建议；患者可在线咨询健康问题，有关报告与咨询内容沉淀为历史记录，便于复诊时连续追踪。 三是建立康复期持续监测与用药安全管理机制。通过动态监测健康数据，形成连续的后续指导，及时提示风险变化，提升用药安全与管理连续性。 四是推动社区随访与家庭医生服务嵌入平台。社区全科家庭医生可定期随访，并通过智能随访系统创建任务、记录结果，促进“社区管理为主、专科支持为辅”的协同格局，深入提升基层承接能力。 前景——以患者为中心的智慧化管理有望提升慢病治理效能，助力健康老龄化。业内普遍认为，慢病管理的关键在于有效的健康教育与依从性管理。将科普宣教、行为干预、随访管理与医疗服务统筹整合，并通过适老化设计提升老年人参与度，有助于推动生活方式改善，延缓疾病进展，减少并发症发生。随着数据互联互通推进、基层服务能力提升以及分级诊疗制度健全，面向老年群体的智慧化慢病管理平台有望成为城市公共卫生治理的重要抓手，在提升医疗效率的同时增强群众获得感。
在人口老龄化持续加深的背景下，建设适老化的医疗健康服务体系已十分紧迫；张鹊的提案直指老年慢病管理中的关键痛点，也为智慧医疗更广泛惠及人群提供了可操作的路径。这提示我们，技术创新应以真实需求为出发点，把效率提升与人文关怀结合起来——才能更好提升全民健康水平——推动健康中国建设稳步前行。