问题——支付方式改革进入深水区，亟需更精细、更贴近临床的分组规则支撑；近年来，按病种付费改革持续推进，规范诊疗行为、引导资源配置、提高基金使用效率上发挥了作用。但随着医疗技术更新加快、患者疾病谱和就医需求变化、部分专科诊疗模式调整，现有分组精细化程度、临床可解释性以及不同医疗机构间可比性上，仍有优化空间。部分临床场景中，“一组覆盖多种复杂路径”的情况依然存在，容易造成费用与技术难度不匹配，也可能影响医疗机构提供差异化服务的积极性。 原因——政策周期要求与数据条件成熟共同推动版本迭代。根据《医疗保障按病种付费管理暂行办法》要求，分组方案原则上每两年调整一次，并在当年7月底前发布。此次启动“3.0版”调整，既是既定迭代节奏的延续，也回应了深化改革的现实需求。更重要的是，全国统一医保信息平台健全，为“用数据说话、以临床为本”提供了条件。国家医保局依托平台汇聚了2022年至2025年上半年约10亿份医保结算清单，形成覆盖面广、结构较完整的病例数据池，为识别费用差异、梳理诊疗路径、优化分组边界提供了依据。同时，改革进入更加关注公平与质量的新阶段，社会各方对“让付费更符合临床价值”的期待升温，推动政策从框架设计走向规则细化。 影响——更精准的分组将提升支付公平性与政策协同性，推动医疗服务提质增效。国家医保局介绍，新版分组方案制定过程中广泛吸收各方意见。2025年7月中旬至11月底，对应的渠道累计收到有效意见建议约3万条，主要集中在年龄细分、单双侧手术区分、产科服务特征、肿瘤放化疗组合治疗等临床问题。通过意见征集与专家论证相结合，有助于减少“同病不同价、同价不同难”的偏差，促使医疗机构更加重视诊疗规范与成本结构优化。对患者而言，分组更细意味着费用测算与报销预期更清晰，有助于提升政策透明度与获得感。对医疗机构而言，支付规则更贴近临床路径，将倒逼医院加强病案首页与结算清单质量管理，提升精细化运营水平，同时也对专科能力建设和质量安全管理提出更高要求。 对策——坚持“临床论证+数据验证”双轮驱动，推进DRG与DIP融合发展。此次调整同步推进DRG与DIP两条路径。DRG上，覆盖骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤科等约30个专业领域，已完成第一轮临床论证；DIP方面，涉及眼科、新生儿科、感染科等约25个专业，首次开展较大规模分组调整的临床论证并同步启动。政策层面明确将推动DRG与DIP融合发展，目的是减少重复工作，增强规则一致性与管理协同，提升全国执行的可操作性。围绕典型临床场景，新版分组表达出多项优化信号：其一，针对肿瘤治疗中“化疗常与其他治疗联合开展”的现实，拟将联合化疗等组合治疗更清晰纳入分组边界，避免简单“打包”，使支付更能反映治疗复杂度。其二，在康复医学领域，围绕神经、呼吸、循环、肌肉骨骼等系统疾病拟增加康复相关分组单元，体现康复在全流程诊疗中的价值导向，推动服务链条从“重急性治疗”向“治疗—康复—随访管理”延伸。其三，在骨科领域，随着相关耗材集采推进、手术可及性提升，双侧或多部位关节置换需求增加，拟深入细化相关分组，使技术难度、资源消耗与支付标准更匹配。 前景——多部门协同打通落地“最后一公里”，为全国统一执行夯实基础。分组方案由医保部门牵头制定，但要在医疗机构端真正落地，需要临床、管理、信息系统和质控体系配套推进。国家医保局已与国家卫生健康委、国家疾控局建立协同机制，提升分组方案与临床实践的贴合度，并推动数据口径、质量控制与政策衔接更顺畅。按工作安排，后续将启动第二阶段临床论证，并叠加数据验证，形成最终方案文本。若按既定节奏推进，新版方案有望在今年7月前后发布，并于2027年1月起在全国范围内执行。业内预计，随着版本迭代与全国统一执行推进，医疗机构将迎来一轮管理体系与信息化能力的集中升级，医保基金监管与支付绩效评价也将进一步精细化。
医保支付方式改革牵动医院运行、行业生态与群众获得感。分组方案迭代看似是技术调整，实则关系到医疗服务价值如何被合理“计量”和“支付”。以数据为基础、以临床需求为标尺、以协同治理为保障，把规则持续做细做实，才能让改革更好服务患者，推动医疗机构高质量发展，并为医保基金可持续运行夯实制度基础。