近日，湖北黄冈市联合调查组发布情况通报，对一起出生幼儿先天性脊柱畸形漏诊事件的调查结论、责任认定及整改措施作出说明；通报称，1月13日有群众反映产前筛查环节存在漏诊问题后，黄冈市委、市政府迅速成立联合调查组，并邀请省级有关部门专家参与核查，对诊疗资质、操作流程、影像资料及记录留存等关键环节开展全面调查。 问题：漏诊发生在产前筛查关键环节，规范操作未落实到位。调查确认，黄冈市妇幼保健院具备开展产前筛查和产前诊断资质，但在涉事孕产妇的产前筛查中，医生李某虽然持有医师执业证，却未取得产前筛查所需的母婴保健技术考核合格证。更为关键的是，李某未严格遵循《中国超声产前筛查指南（2022版）》开展规范检查，未能获取包含颈胸段在内的脊柱全段矢状切面图像，导致对疑似缺陷的识别未能实现。调查同时指出，核查过程中未发现影像与病历记录存在人为修改、删减情况。 原因：资质准入、过程质控与科室管理多环节叠加失守。产前筛查属于高风险、高专业度的医疗服务，资质管理是底线要求。涉事医生未取得相应考核合格证仍参与产前筛查，反映出医院在人员准入审核、岗位授权、排班管理等存在漏洞。，超声筛查对图像获取的完整性与标准化依赖度高，未能按指南获取关键切面，说明操作培训、质量抽查、病例复核等机制未有效发挥“纠错阀”作用。通报对科室管理责任亦作出处理，折射出科室层面在规范执行、风险提醒与质量把关上存在薄弱点。 影响：对家庭造成现实压力，也对公共医疗服务信任提出更高要求。产前筛查的价值在于尽早发现结构异常，为临床评估、围产期管理和家庭决策提供依据。漏诊不仅可能增加家庭的医疗负担与照护压力，也容易引发对筛查可靠性、机构管理水平的质疑。值得关注的是，通报强调未发现记录被人为篡改删减，这有助于厘清事实、稳定预期，但也提示要把整治重点放在制度执行和能力建设上，通过可量化、可追溯的质控体系减少“规范未落地”的风险。 对策：追责问责与系统整改同步推进，突出“人—流程—制度”全链条治理。通报显示，当地已对涉及的责任人进行严肃追责问责：对医院分管副院长梅某立案调查；对超声影像科主任高某予以诫勉处理并免去主任职务；对医生李某给予警告处分并调离现工作岗位。与此同时，院方与当事人已达成和解。更重要的是，黄冈市提出在全市范围持续开展医疗质量安全专项整治，强调对存在问题开展排查整改并接受社会监督。 从治理逻辑看，避免类似事件复发，既要在个案层面纠偏，更要在机制层面补短板：其一，严格落实母婴保健技术服务的准入与授权制度，做到证书审核、岗位设置、排班上岗闭环管理，避免“资质不全上岗”。其二，围绕超声产前筛查等关键环节建立标准化作业清单和影像采集硬性指标，将“是否获取关键切面”纳入质控考核，并通过病例抽检、同级复核、疑难会诊等方式提高发现率。其三，强化科室管理责任与院级质控责任，推动培训、督导与绩效联动，把规范要求转化为可执行的流程。其四，完善患者沟通与风险告知机制，提升医患信息对称，减少误解与纠纷风险。 前景：专项整治将倒逼质量提升，规范化、透明化是提升公信力的关键方向。随着出生缺陷防治体系健全，产前筛查和产前诊断对人员能力、设备配置与流程管理的要求持续提高。此次通报传递出“问题不回避、责任不虚化、整改要落地”的信号。下一步，整治成效不仅要看追责力度，更要看制度能否长期执行：例如建立跨机构质控网络、推进影像数据规范留存与可追溯管理、加强对重点科室的常态化评估等。通过把个案教训转化为系统改进，才能更好守住母婴安全底线。
医疗安全事关重大。此次事件暴露的问题值得所有医疗机构引以为戒。只有严格落实制度规范、持续加强质量管理，才能真正守护好人民群众的健康安全底线。