近年来，群众对医疗保障的期待从“能报销”逐步转向“报得上、用得起、用得便、用得好”。
同时，医药费用增长、人口结构变化、医疗服务需求升级等因素叠加，也对医保基金可持续运行提出更高要求。
在此背景下，青海以省情实际和基金承受能力为边界，推出覆盖药品供给、服务支付、基金监管和基层可及性的系统性举措，探索以制度供给提升群众获得感的路径。
一是直面的问题较为集中：一段时期内，新药好药进院进保速度、部分慢病及重症患者用药可及性、民族地区特色医疗服务的支付覆盖、医疗机构控费激励机制、以及基层就近就医便利度等方面仍存在亟待补齐的短板。
特别是高值谈判药品与长期用药患者对稳定保障的需求较强，基层医疗机构服务能力与医保定点覆盖不足也可能造成群众“跑远路”“看病难”。
二是原因在于多重结构性因素：其一，医药技术迭代快，创新药品和新型诊疗方式不断涌现，目录准入与支付管理需动态调整；其二，地区医疗资源分布不均，基层机构数量多、服务半径大，若缺乏机制性支持，群众就医便捷性难以稳定提升；其三，基金支出端增长刚性较强，若支付方式仍以“多做多得”为主，容易形成费用不合理增长；其四，基金监管需从“事后查处”向“全流程防控”转变，才能守住安全底线。
针对上述挑战，青海从“扩保障、优结构、提效率、守安全、强基层”同步发力，形成政策联动的“组合拳”。
在扩保障方面，坚持医保药品目录动态调整思路，推动更多新药、好药进入支付范围。
相关数据显示，2026年青海医保药品目录将达到3313种，其中民族药60种，体现出在兼顾普惠与特色的同时提升保障的广度与适配度。
为进一步解决谈判药品可及性问题，青海将387种国家医保谈判药品、竞价药等纳入“双通道”保障，通过定点医疗机构与定点零售药店协同供给，增强患者用药连续性和可获得性，降低“能报销但买不到”的风险。
在突出地域特色与传承创新方面，青海对中藏医药和民族医药给予制度性支持。
以国家892种中药饮片保障为基础，新增150种藏医用中药饮片纳入支付范围，进一步匹配高原地区群众用药习惯与诊疗需求。
同时，率先建立并持续优化藏蒙医院制剂医保目录，目前共有531种、3200个品规，为民族地区医疗服务提供更贴近实际的支付支撑。
在医疗服务项目端，将499项民族医诊疗项目纳入医保支付范围，纳入占比达到88%，有助于把民族医特色优势转化为群众可负担、可持续的服务供给。
在提升效率与控费方面，青海稳步推进支付方式改革，围绕统筹区域、医疗机构、付费病种、医保基金“四个全覆盖”的现实基础，统一病组目录、权重费率、基础病组及异地就医管理规则，强化对医疗机构的成本约束与行为引导。
改革的关键在于把“按项目付费”的外部驱动逐步转为“以质控费”的内生动力，促使医疗机构在合理诊疗、规范用药与精细化管理上形成自觉。
与此同时，将127项手术纳入医保日间手术结算范围，不设起付线、按住院政策报付，既鼓励符合条件的手术从住院向日间转化，也通过流程优化减少不必要的住院天数与综合费用。
在减轻群众负担方面，政策进一步向中藏医优势病种倾斜。
将项痹、面瘫等6个中藏医诊治优势病种纳入中藏医日间病房医保结算范围，住院不收取床位费，护理费用按三级护理标准的50%收取，推动形成“疗效导向、费用更优”的就医选择，尤其有利于慢病、康复类人群降低综合支出。
在守住基金安全底线方面，青海强化医保费用审核，建立事前预警、事中控制、事后追溯的全流程常态化审核体系，对违规基金做到拦截、拒付与追回并举，提升基金使用的规范性和精准性。
基金安全不仅是民生工程的底盘，也是改革可持续推进的关键支撑，审核体系从“发现问题”走向“提前防控”，有助于减少不合理支出，为目录扩容、待遇优化腾挪空间。
在夯实基层网底方面，针对村卫生室纳入医保定点比例不高、群众就近就医不便的问题，青海加强与卫生健康部门协同，通过“一体化”管理推进村卫生室纳入医保定点。
截至目前，全省村卫生室4469家，纳入医保定点管理4343家，纳入比例97.18%，基本覆盖所有行政村。
这一举措有利于把“医保服务”延伸到群众家门口，减少因交通距离、时间成本造成的就医延误，也为常见病、慢性病的基层管理提供更稳定的支付支持。
此外，青海还指导各地建立医保数据工作组，定期向医疗机构公开基金支付情况，通过“亮家底”促进医疗机构找准定位、发现问题、优化管理。
数据公开与精细化管理相结合，可望在提升透明度的同时形成良性竞争，推动医疗服务从规模扩张转向质量效率提升。
综合来看，这套“组合拳”的影响体现在三方面：一是群众层面，保障范围更广、路径更顺、负担更轻；二是医疗机构层面，支付规则更统一、控费激励更明确，推动规范诊疗和成本管理；三是基金层面，监管链条更完整，安全阀更牢靠，为制度持续优化提供稳定预期。
面向下一步，随着目录动态调整、支付方式改革深化、基层定点覆盖巩固以及民族医药政策持续优化，青海医保改革有望从“扩面提标”迈向“结构优化、质量提升”。
在坚持基金可持续的前提下，更精准的待遇设计、更严格的行为监管与更便捷的基层服务，将成为提升群众健康获得感的重要着力点。
青海省医保改革的系统推进，体现了在新发展阶段统筹保障与可持续发展的政策导向。
通过药品、支付、服务、基层等多维度的协同创新，该省正在构建更加公平、更有效率、更可持续的医疗保障体系。
这一探索对于推动全国医保制度完善、促进健康中国建设具有重要参考意义。
随着改革的深入推进，青海人民群众将进一步享受到更加便捷、更加负担得起的医药服务，医保制度的保障功能也将得到更好发挥。