近年来，随着人口老龄化加速、慢性病患病率上升以及居民对便捷医疗服务需求持续增长，基层健康治理面临“就医不便、管理断点、干预滞后”等现实挑战。
特别是在镇域与园区并存的区域，流动人口与常住人口交织，健康管理既要覆盖面，更要精准度，如何把疾病治疗前移、把风险控制在早期，成为提升基层卫生服务能力的关键课题。
问题在于，慢性病的管理周期长、依从性要求高，仅靠居民“有症状才就医”的传统模式，容易出现血压、血糖、血脂波动不稳、用药不规范、复诊随访不连续等情况，轻则影响生活质量，重则诱发心脑血管事件等严重后果。
同时，部分家庭对中医适宜技术了解不足，存在“想用不会用、想做做不成”的矛盾，基层可及性与获得感仍需进一步提升。
原因主要有三方面：一是基层医疗资源相对有限，服务更多集中在诊室内，主动发现与上门服务的比重不足；二是慢病管理涉及饮食、运动、用药、心理等多维因素，单次就诊难以形成闭环管理；三是部分居民健康素养参差不齐，对规范用药、定期监测、早期预警的认知不足，导致管理效果打折扣。
面对这些“长期性、结构性”问题，推动家庭医生签约服务向纵深发展，被视为强化基层网底的重要抓手。
在此背景下，岱岳区第二人民医院（满庄镇卫生院）在满庄镇及大汶口工业园全面启动“家庭医生敲门问候大走访”暨“中医适宜技术进万家”活动，组织21支家庭医生签约团队下沉入户，把随访评估、健康指导与中医适宜技术服务送到群众家门口。
走访重点聚焦老年人、慢性病患者等人群，通过面对面沟通掌握健康状况变化，查找管理薄弱环节，及时进行干预建议与转诊提醒，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
活动中，一线家庭医生的长期坚守为机制落地提供了支撑。
以“齐鲁基层名医”张连营为例，其团队在推进签约服务过程中，探索形成“4+X”服务模式，围绕重点人群强化常态随访、健康宣教与个体化指导。
据介绍，他长期对700余名“三高”等慢病患者进行管理，通过更细化的随访与针对性教育，帮助患者提升自我监测与自我管理能力；在急症处置、夜间出诊等方面的及时响应，也增强了居民对基层医疗机构的信任度与依赖度。
类似团队以“人熟、地熟、情况熟”的优势，补上了居民健康管理链条中最易缺失的一环。
影响体现在三个层面：对居民而言，上门服务降低了就医时间成本与交通成本，把慢病监测、用药提醒、风险预警前移，有助于减少并发症发生；对基层医疗机构而言，通过入户走访获取更真实的健康信息，能够优化重点人群台账管理，提升服务的精准性与连续性；对区域公共卫生而言，家庭医生团队将防、治、管、康融为一体，可在一定程度上缓解上级医院就诊压力，形成“小病在基层、慢病重在管、康复回社区”的分级诊疗良性循环。
对策上，满庄镇卫生院以团队下沉为牵引，将中医适宜技术作为提升服务供给的重要补充。
推拿、耳穴压豆等技术具有简便、安全、适用面广等特点，能够在常见不适、亚健康管理与康复辅助中发挥作用。
把这些服务嵌入随访与健康宣教环节，有助于形成“评估—干预—反馈—再评估”的闭环，提高居民参与度与依从性。
同时，通过完善个性化服务包、强化团队专业能力建设、优化重点人群随访频次与质量控制，进一步夯实基层健康“守门人”职责。
前景判断上，家庭医生签约服务的高质量发展，关键在于从“签得上”走向“签得实、用得好”。
下一步，若能持续完善服务规范与绩效激励，推动家庭医生与公共卫生、康复护理、中医药服务更紧密衔接，并通过信息化手段加强随访记录、风险预警与转诊协同，基层健康管理将更具连续性与可评价性。
随着居民健康需求从“看得上病”向“管得好健康”升级，这种以主动走访为特征的服务模式有望进一步拓展覆盖面，形成可复制、可推广的基层实践。