近年来，人口老龄化加速、慢性病负担上升，对基层医疗卫生服务的可及性、连续性和综合性提出更高要求；如何让群众家门口获得稳定、可靠、可负担的诊疗与照护，并实现大医院与社区机构功能互补，是推进综合医改需要回答的重要课题。 一、问题：基层能力不足与养老照护需求叠加，群众“就医远、转诊难”仍待破解 在不少地区，优质医疗资源相对集中于大医院，社区机构常面临人才紧缺、诊疗能力不足、信息系统割裂等问题。对高龄、失能及多病共存人群而言，频繁往返医院不仅增加经济与时间成本，也容易造成用药与随访不连续——影响治疗效果。同时——终末期照护和长期照护需求上升，但有关服务供给相对薄弱，医疗与养老之间衔接不畅，成为基层治理中的现实挑战。 二、原因：资源配置与服务体系碎片化，分级诊疗“最后一公里”需机制支撑 基层服务短板的形成，既有优质资源供给不足的客观约束，也与医疗机构间协同机制不健全有关。若缺少稳定的牵头单位、明确的利益联结与职责边界，医联体容易停留在“协议合作”，双向转诊、远程协同、人员培训等难以常态化落地。加之居民健康管理意识不强、对社区机构信任度不足，也会削弱基层首诊与慢病管理的效果。 三、影响：领办带动与信息赋能并进，社区服务从“能看病”向“管健康、重照护”转型 11月4日下午，省综合医改督查组来到蚌埠经开区湖滨社区卫生服务中心调研。该中心由蚌埠市第二人民医院牵头领办。督查组先后走访公共卫生服务、远程会诊、家庭医生签约、智能化健康管理体验等区域，重点了解紧密型医联体运行、分级诊疗衔接和医养结合服务供给情况。 据了解，自2016年蚌埠市第二人民医院牵头领办以来，通过专家定期坐诊、业务规范与培训、双向转诊协作等方式，推动优质资源下沉到社区端，基层诊疗能力与服务规范持续提升。中心在慢病管理、康复随访、用药指导等强化连续服务，逐步形成以社区为枢纽、以居民健康需求为导向的服务闭环。 在远程诊疗场景中，基层机构通过远程会诊将专科诊疗延伸至社区端，为行动不便或需复诊随访的患者提供便利。督查组在现场与医务人员交流时表示，要用好信息化手段提升协同效率，让群众少跑腿，让诊疗更连续、更安全。 在医养结合上，中心探索将医疗服务与照护服务一体设计：针对慢病老人和失能人群，推动家庭医生团队服务向居家延伸，形成医生、护士及相关社工力量共同参与的服务模式，涵盖用药管理、康复指导、心理支持与健康宣教等内容。安宁疗护病房建设则把关注点从单一治疗扩展到舒缓医疗与人文关怀，减轻患者痛苦与家属负担，提升终末期照护的质量与尊严。 此外，中心结合群众需求建设中医药服务、志愿服务站点等功能，探索以积分激励等方式引导居民参与健康管理，提升公共卫生服务的触达率与依从性。相关实践也一定程度上增强了社区机构的吸引力与居民信任度。 四、对策：督查组提出以宣传教育、守门人机制和规范化信息化巩固成效 在调研反馈中，督查组提出三上工作建议：一是加强健康教育与服务宣传，提升居民对基层首诊和连续管理的认知，让社区卫生服务中心成为群众首先想到的健康入口；二是深入做实家庭医生签约服务内涵，突出分级诊疗“守门人”功能，避免签约服务流于形式；三是以信息化手段提升转诊协同、诊疗规范、随访管理与质量控制水平，用标准化、制度化保障服务可持续、可复制。 五、前景：以紧密型医联体为牵引推进医养结合，形成可推广的基层治理样本 当前，基层卫生健康体系建设进入提质增效阶段。湖滨社区的探索表明：以牵头医院带动基层能力建设，以信息化连接诊疗链条，以家庭医生团队承接长期管理，以安宁疗护等服务回应老龄化新需求，能够提升基层服务的系统性与群众获得感。下一步，随着“银龄健康管家”等计划推进，以及三年行动方案落地，医养结合有望从单点创新走向体系化供给，为更多社区提供可借鉴的路径。
湖滨社区的经验证明，解决基层医疗问题需要制度创新与技术应用相结合。其成功不仅在于资源下沉，更在于服务理念的转变——从治病到维护健康。这种医疗与养老融合的探索，或将成为未来社区健康服务的发展方向。正如督查组专家所说："当社区医院真正成为居民健康守门人，分级诊疗才能落到实处。"